Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Door het invullen van uw telefoonnummer stemt u ermee in dat de Trombosestichting u belt om u te informeren over haar werk en/of uw steun te vragen (max. 2x per jaar).
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Het volledige tiencijferige telefoonnummer invullen, zonder tussenliggend streepje. Gebruik de notering 0123456789 (tel.nr. wordt in geval van een pasje per post bij de drukker omgezet naar +31)
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Alléén bestemd voor relevante info m.b.t. de antistollingsbehandeling. Alle overige info wordt niet weergegeven op uw pas i.v.m. privacy wetgeving.